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LASER Nd YAC Q-SWITCHED BORRA TATUAJES

 

Tratamiento selectivo de los tatuajes con láser Nd:YAC, Q-switched

 

El láser de Nd:YAG de doble frecuencia de 1.064 y 532 nm de longitud de onda y con el sistema Q-switched, con unos pulsos de alta energía que se emiten en breves espacios de tiempo de nanosegundos y en tiempos de relajación térmica algo superiores, está indicado en el tratamiento de los tatuajes y lesiones pigmentadas benignas. En la actualidad, mediante colorantes sólidos se obtienen longitudes de onda de 585 y 650 nm, que permiten el tratamiento de lesiones vasculares, la tinta verde de los tatuajes (siendo el único láser que puede eliminar todos los colores de tatuajes), así como lesiones pigmentadas sin afector a los vasos, con lo cual los púrpuras residuales son mínimas.
 
Introducción
 
El láser Nd:YAG tiene una longitud de onda de 1.064 nm (1,2). Esta longitud de onda es absorbida por las proteínas, siendo los tejidos más oscuros los que muestran una absorción preferencial. Este láser, con una longitud de onda de 532 nm, tiene sus aplicaciones en el tratamiento de lesiones vasculares como los hemangiomas cavernosos, capilares y mixtos, además de los angiomas planos localizados en las regiones de la cabeza y el cuello y puede utilizarse para la extirpación quirúrgica 
El láser Nd:YAG con el sistema Q-switched es un láser excelente para el tratamiento de lesiones vasculares superficiales, tatuajes y lesiones pigmentadas benignas. El láser Nd:YAG, con una longitud de onda de 1.064 nm, es muy efectivo para tratar los tatuajes de pigmentos o tinta negra-azul. Este láser también puede doblar su frecuencia, creando una longitud de onda de 532 nm que es más absorbida por la melanina y se usa para el tratamiento de lesiones pigmentadas superficiales benignas. El Q-switched funciona sobre la base de la fototermolisis selectiva 
 
El sistema "Q" significa calidad. Switched es un térmico técnico que se refiere al factor de intercambio de calidad o selectividad de la estructura resonante óptica del láser. Los pulsos de alta potencia y con breves tiempos de exposición producen un daño térmico mínimo sin afectar al tejido adyacente. La amplitud del pulso del láser Nd:YAG Q-switched es de 4-10 nanosegundos.
Uno de los objetivos del tratamiento se basa en el control preciso de la energía térmica, por lo que la duración del pulso de irradiación láser es tan importante como puedan serio los factores ópticos y tisulares.
Asimismo, una forma de conseguir una limitación espacial máxima del calor es emplear estos láseres de pulsos cortos con una duración inferior al tiempo de relajación térmica (Tr) del cromóforo diana.
Clínicamente, el efecto de esta radiación de alta energía se traduce por un efecto fotoacústico con choque mecánico sobre los tejidos, apreciándose una salpicadura y un chasquido, y observándose el desprendimiento de residuos epidérmicos al impactar el láser sobre la zona tratada, lo que producirá una coloración blanco ceniza.
 
Técnica
 
El rayo láser es conducido por medio de un brazo articulado. El tamaño de los spots de aplicación son variados, desde 1,5 hasta 4 mm. La mayor parte de la eliminación de los tatuajes azulesnegros con 1.064 nm se hace con un tamaño de foco de 3 mm y energías desde 5 a 8 J/cm2. Con el tratamiento se produce un blanqueamiento inmediato del tejido. Con estas fluencias elevadas y con un foco pequeño, se favorece una salpicadura significativa de tejido. Por esta razón, el tratamiento se aplica a través de una cubierta semipermeable, como Vigilon, o se coloca un cilindro transparente en la punta del láser. Cuando se usan tamaños de foco mayores, 3 y 4 mm, hay menos salpicadura de tejidos.
 
Con la longitud de onda de 1.064 nm, hay una absorción mínima por parte de la melanina, provocando menos daño epidérmico del que se constata con los láseres de Rubí o Alejandrita. Esto también conlleva una menor incidencia de hipopigmentación en comparación con otros láseres. Habitualmente, se utiliza un tamaño de foco de 3 mm y los niveles de energía están alrededor de 6 J/cm2. La frecuencia del pulso del láser puede variar de 1 a 10 Hz. Los tatuajes rojos, naranja y lila se tratan con la longitud de onda de 532 nm y un tamaño de foco de 2 mm; generalmente, se usan 4-5 J/cm2 . El paciente puede recibir nuevos tratamientos en cualquier momento, pero con intervalos de 4 a 8 semanas, requiriéndose varias sesiones para llegar a la completa eliminación del tatuaje.
Para aumentar las posibilidades de indicaciones clínicas del láser Nd:YAG Q-switched se pueden utilizar colorantes sólidos con los que se obtienen nuevas longitudes de onda, como la de 585 y 650 nm, que permitan el tratamiento de ciertas lesiones vasculares, los tatuajes de color verde, y mejorar el resultado en algunas lesiones pigmentadas con lesiones purpúricas residuales insignificantes.
 
Este tipo de láser Nd:YAG con colorantes ópticos sólidos forma parte de los denominados láseres sintonizables, que pueden cambiar la frecuencia de la longitud de onda con diferentes colorantes líquidos orgánicos, obteniéndose la luz óptima para las diferentes aplicaciones médicas, según la selectividad de los cromóforos cutáneos.
De todas formas, los láseres con colorantes líquidos orgánicos tienen dos inconvenientes. El primero se relaciona con la amplitud del pulso y el segundo con el coste, mantenimiento y complejidad del uso de los colorantes líquidos.
El nuevo láser Nd:YAG sólido basa su efectividad en la fototermolisis selectiva mediante el pulso Q-switched, con pulsos brevísimos de nanosegundos, que son algo inferiores al tiempo de relajación térmica. En la mayoría de aplicaciones vasculares, la lámpara de bombeo de los láseres con colorantes líquidos tiene la desventaja de que da lugar a pulsos con tiempos de microsegundos, que clínicamente son óptimos, pero como los cromóforos cutáneos tienen un tiempo de relajación térmica más corto, así como los melanosomas y los pigmentos de los tatuajes, el impacto de pulsos muy cortos de nanosegundos como los emitidos por el Nd:YAG Q-S/FD sólido (doble frecuencia) le confiere a éste una definitiva ventaja por disminuir los riesgos de lesiones secundarias y la posibilidad de obtener excelentes resultados, como los conseguidos con los sistemas de láser a colorantes líquidos.
El segundo inconveniente de este tipo de láseres está en que se requiere una reserva de los colorantes líquidos, su refrigeración, el uso de solventes tóxicos y la utilización de colorantes que tienen ciertas posibilidades carcinogenéticas, así como la necesidad 
 
de aplicar filtros. Todos estos problemas se solventan con el láser Nd:YAG que utiliza colorantes ópticos sólidos.
La concentración requerida del colorante viene dada por un pequeño cartucho de cristal, que puede ser de color amarillo o rojo, y que se introduce en un estuche colocado en la parte distal del brazo articulado junto a la pieza manual, actuando como la fuente de bomba. Cuando los cartuchos de cristal son bombardeados por el color verde de 532 nm, se obtendrán las determinadas longitudes de onda, siendo su duración equivalente a la vida media de los kits de colorantes líquidos orgánicos de los láseres SPTL. Actualmente se pueden obtener diferentes longitudes de onda, siendo las más utilizadas las longitudes de 532, 1.064 nm y las conseguidas con los colorantes sólidos de 585 y 650 nm.
 
 
La hemoglobina y melanina absorben la luz de 400 a 600 rim de longitud de onda y se producen pequeños daños dermo-epidérmicos. Sin embargo, con longitudes de onda visibles superiores a 600 nm, la absorción de la hemoglobina es mínima y considerablemente menor la de la melanina.
Por tanto, el empleo de una longitud de onda de 650 nm consígue que el pigmento de los tatuajes absorba más energía fotónica a nivel de la epidermis y de la dermis superior (carbono amorfo, grafito, tinta china y colorantes organometálicos), con una menor absorción y, por consiguiente, con una menor lesión potencial de los cromóforos cutáneos como la hemoglobina y melanina, factor importante ya que reducen los riesgos de hipopigmentación.
Esta longitud de onda también puede utilizarse en el tratamiento de lesiones epidérmicas pigmentadas superficiales, pudiendo afectar zonas de dermis, pero con la ventaja de no ser absorbida por la sangre y, consecuentemente, la púrpura residual será insignificante. No produce cambios en la textura de la piel ni cicatrices.
 
La melanina también absorbe, en cierto grado, la luz roja y los pulsos "Q" provocan la rotura de los melanosomas por las ondas de choque mecánicas, que dan lugar a su vacuolización y expansión térmica que se genera en las células pigmentadas. Para los tratamientos con esta longitud de onda se aconsejan de 2 a 6 J/cm2.
Inmediatamente después del tratamiento se produce un aspecto blanco-ceniza, por formación de vacuolas dérmicas, probablemente por vaporización. Posteriormente, durante 4-6 semanas, se produce una decoloración gradual. Transcurrido este tiempo se pueden repetir los tratamientos.
Conclusiones
El láser Ncl:YAG Q-switched es muy versátil y produce resultados excelentes en el tratamiento de los tatuajes accidentables y ornamentales amateur y profesionales. El tratamiento, combinando las distintas longitudes de onda de 1.064, 650 y 532 nm, puede eliminar la mayoría de los pigmentos de los diferentes tatuajes, incluida la tinta verde.
Además, tiene una propiedad importante al permitir el tratamiento de individuos de piel oscura, con complicaciones mínimas. La utilización de colorantes sólidos hace que el mantenimiento sea mínimo y de poco coste.
 
Laser Neodimio YAG (Nd Yag), Q-switched 
 

 

Durante años se han  ido utilizando diferentes sistemas que nos permitan eliminar de la piel las huellas que los tatuajes nos han dejado. De todos ellos queremos destacar el que consigue mayor eliminación de pigmento con el mínimo daño a la piel: Los sistemas en modo Q-switched

Estos láseres emiten una gran intensidad de energía en un intervalo muy corto de tiempo (nanosegundos).
Existen diferentes tipos de Q-switched, entre los que encontramos:

·         Alejandrita Q-switched(755nm)

·         Rubi Q-switched(694nm)

·         KTP (532nm)

·         Neodimio: YAG Q-switched(532 – 1064nm)

Además de la técnica que utilicemos, el resultado final dependerá de varios factores como el tipo de tatuaje, pigmentos utilizados, color del mismo y el tiempo desde su realización.

Clínicamente el efecto de esta radiación de alta energía se traduce por un efecto foto-acústico con choque mecánico sobre los tejidos, apreciándose una salpicadura y un chasquido, y observándose el desprendimiento de residuos epidérmicos al impactar el láser sobre la zona tratada, lo que producirá una coloración blanco ceniza. El pigmento es eliminado por fragmentación y alteración química que lo hace incoloro. También tenemos que tener en cuenta la fagocitosis de los macrófagos (vía linfática) y la eliminación trans-epidérmica.

Según diferentes estudios, los láseresQ-Switchedde Alejandrita y Rubí se utilizan para eliminar tatuajes de color negro y azules, aunque con limitaciones en los fotoptipos de piel IV – V y alto riesgo de quemadura epidérmica.

Con la aparición del láser Q-Switched de Nd.YAGse amplía el número de clientes a tratar, pues además de ser muy efectivo en la eliminación de tatuajes con base, azul y negro sin las limitaciones de fototipo de piel de los anteriores, también y gracias a su particularidad de poder desdoblar su frecuencia de emisión en 532nm, puede tratar un espectro mayor de colores como rojo naranja y lila. Su otra gran ventaja es que minimiza el riesgo de quemadura epidérmica.

El tratamiento, combinando las distintas longitudes de onda de 1.064 y 532 nm, puede eliminar la mayoría de los pigmentos de los diferentes tatuajes, incluida la tinta verde, en lo que aventaja a los otros láseres selectivos de Rubí y Alejandrita.

Además, tiene una propiedad importante al permitir el tratamiento de individuos de piel oscura, con complicaciones mínimas. En comparación con el láser Rubí Q-switched y el láser Alejandrita Q-switched, hay una menor tendencia a las cicatrices y a la hipopigmentación. La utilización de colorantes sólidos hace que el mantenimiento sea mínimo y de poco coste.

Eliminación de micropigmentación mediante láser Q-Switched

·         Entre los tratamientos de los que disponemos en la actualidad para eliminar una micropigmentación de la piel, la elección más adecuada es el uso de láseres Q-Switchedde Alejandrita, de Neodimio-Yag (Nd:YAG) y de KTP. Vamos a ver por qué.

·         Para poder comprender el modo de funcionamiento de esta tecnología resulta imprescindible el conocimiento básico de ciertos conceptos físicos tales como la longitud de onda, la duración del pulso, el tamaño del Spot y la fluencia. De hecho, destaca por su importancia en este tipo de láseres el parámetro relativo a la duración del pulso, que debe de encontrarse en el rango de los nanosegundos (ns). Para conseguir una velocidad de disparo de los fotones tan elevada en estos láseres (efecto fotoacústico), se posiciona un sistema electrónico denominado “Pocket´s cell” en la salida de la cabeza del láser.

·         En el protocolo detratamiento con unláser Q-Switched (QS)destaca la importancia de realizar un test para valorar el spot y la energía más adecuados para un óptimo aclaramiento. Deberán de realizarse múltiples tratamientos (cada 4-8 semanas), valorando la respuesta del paciente antes de cada nueva sesión.

·         Se aumentará la fluencia si se obtiene una respuesta escasa y se reducirá si se observan puntos de sangrado. El objetivo del tratamiento se alcanzará en cada sesión cuando se observe una descamación blanquecina inmediatamente después del disparo del láser.De entre los cuidados post-tratamiento, son de especial importancia la adecuada hidratación y protección solar de la zona.

COLORES A ELIMINAR

Con la llegada de los láseres Q-Switched, cuya duración de pulso es de nanosegundos (ns), y el futuro desarrollo de los picosegundos, la promesa de la eliminación de micropigmentaciones no deseadas sin cicatrices es ya una realidad.

El mecanismo de acción del láser Q-switchedse basa en la absorción fotónica por parte del pigmento que se encuentra en los fibroblastos. Durante el pulso de 40 ns, las temperaturas pueden superar los 1000°C. Los subproductos gaseosos de la pirólisis pueden explicar el aspecto lamelado de los gránulos tras su exposición al láser. La reducción del tamaño de las partículas de pigmento, así como la fragmentación de las células que contienen el pigmento se justifican por la rápida expansión térmica que genera unas ondas de choque capaces de provocar cavitaciones localizadas. Los modelos de simulación informática confirman que la fractura de las partículas de pigmento es de origen fotoacústico, y que la duración óptima del pulso para la destrucción fotoacústica de las partículas del tatuaje, minimizando los daños no específicos a los tejidos circundantes, se encuentra en el intervalo de 10 a 100 picosegundos.

Para la eliminación de una micropigmentación no deseadapueden emplearse distintos láseres de tipo Q-Switched. Para la eliminación de pigmentos de color negro, verde y azul, lo mejor es emplear el láser Q-Switched de Alejandrita Para la eliminación del pigmento rojo y rosa-morado, el láser Q-Switched de KTP proporciona el mejor resultado. El láser Q-Switched Nd:YAG resulta muy ventajoso en el tratamiento de pacientes de piel más oscura ya que ha demostrado ser más seguro en este tipo de pieles así como en el caso de la micropigmentación del eyeliner, donde se ha de tener cuidado de no dañar las pestañas. Así mismo también resulta más eficaz en las micropigmentaciones de mayor profundidad y con mayor densidad.

Una característica de este láser es que se le puede añadir un cristal capaz de doblar la frecuencia, lo que permite emplear una longitud de onda de 532 nm para tratar los pigmentos rojos de forma efectiva. En este caso, el láser pasa a denominarse Q-Swiched de KTP. Se han referenciado aclaramientos de pigmentos rojos superiores al 75% tras 3 sesiones de tratamiento, respondiendo los naranjas y algunos rosas-morados casi igual de bien. Sin embargo, la los pigmentos amarillos responden mal, posiblemente debido al marcado descenso de su absorción entre los 510 y 520 nm. El láser de Alejandrita posee una longitud de onda de 755 nm y resulta efectivo y seguro para eliminar pigmentos azules, negros y verdes.

PERIODO DE ELIMINACIÓN

Resulta difícil predecir la cantidad de sesiones de tratamiento necesarias para eliminar una micropigmentación o un tatuaje. Con frecuencia la sesión inicial de tratamiento produce una respuesta más notable que las sesiones posteriores. A menudo se pueden advertir zonas muy definidas de eliminación del pigmento que se corresponden con los impactos del láser.

Otros pacientes responden muy mal a las primeras sesiones de tratamiento, a pesar de que las biopsias revelan la fragmentación de los gránulos del pigmento. La explicación de estas diferencias en las respuestas entre pacientes se debe probablemente a las diferencias en la eficiencia de los macrófagos a la hora de retirar los restos de pigmento fragmentado, así como a la densidad y cantidad de pigmento presente.

La velocidad de respuesta de los macrófagos y la cantidad máxima de pigmento eliminado por sesión varían no sólo entre pacientes, sinó también entre sesiones en un mismo paciente Se sabe, por la práctica, que los pigmentos inorgánicos son mucho más difíciles de eliminar mediante láser que los orgánicos, por lo que resulta muy conveniente conocer la fórmula química de los pigmentos que se desean eliminar.

Cuanto más superficial es la micropigmentación o el tatuaje, menos sesiones se precisan para eliminar el pigmento. Cuando el pigmento se encuentra a una profundidad inferior a los 0,92 mm, con 7 tratamientos se lograba un aclaramiento del 87,5%, mientras que el pigmento que se encuentra a profundidades superiores a los 1,78 mm precisa unos 9 tratamientos para lograr un aclareamiento del 81,3%. Además, las micropigmentaciones y tatuajesde menor tamaño y volumen desaparecen con menos tratamientos.

Los intervalos de tratamiento más amplios (2 a 3 meses) permiten la recuperación de la melanina y la normalización de cualquier alteración transitoria en la textura de la piel, por lo que puede resultar beneficioso para evitar reacciones tisulares indeseadas. Las fluencias más elevadas y los pulsos más cortos parecen eliminar el pigmento más rápidamente, aunque aumentan el riesgo de inducir por onda de choque una reacción excesiva en los tejidos. Por consiguiente, se ha de llegar a un equilibrio en el uso de estos parámetros para lograr eliminar el pigmento sin provocar cicatrices ni hipopigmentaciones.

Por lo tanto, actualmente se recomienda tratar en intervalos de 6 a 8 semanas, a menos que se precise un periodo más largo para la recuperación de los tejidos.

EYE LINER

Si la composición química del pigmento negro utilizado es mayoritariamente orgánica (Carbon Black), la eliminación será realizada en pocas sesiones. Si el pigmento implantado es inorgánico (Óxido de Hierro) será necesario un mayor número de tratamientos.

El examen microscópico del tejido del párpado previamente micropigmentado muestra gránulos de pigmento que se extienden a una profundidad de 1,5 mm en la dermis y al tejido conectivo de las fibras del músculo orbicular. Prácticamente todo el pigmento implantado se encuentra dentro del citoplasma de los macrófagos que permanecen en el lugar de la inyección.

La “migración severa”de pigmento en el párpado es una complicación especialmente perjudicial desde el punto de vista estético, que es debida fundamentalmente a la utilización de técnicas de tatuaje en el párpado que se aplican a tal profundidad que penetra en la fascia fibrosa del párpado, y se extiende por todo el plano de dicho tejido, provocando una pigmentación con forma de abanico en todo el párpado. Afortunadamente, todos los láseres Q-switched pueden tratar este trastorno con efectividad.

OSCURECIMIENTO EN LAS PRIMERAS SESIONES

El tratamiento de la eliminación de micropigmentaciones no deseadasdebe abordarse con precaución, dado el posible oscurecimiento provocado por la interacción del láser con los pigmentos que contienen Óxido de Hierro y Dióxido de Titanio. Los marrones de cejas suelen tener un alto contenido en Oxidos de Hierro, mientras que los colores rosas mate claros de labios suelen tener un alto contenido en Dióxido de Titanio.

Es habitual la conversión en gris oscuro tras la primera sesión de láser de los colores beige, o rosas mate pálidos que tienen un alto contenido en Dióxido de Titanio utilizados en labios. También en la primera sesión obtendremos un color casi negro al disparar el láser sobre secciones de cejas con una alta densidad de pigmento oscuro (Óxido de Hierro) que además han sido cubiertas con una gran densidad de tonos beige o blanco con alto contenido en Dióxido de Titanio. Se han descrito tratamientos realizados sobre pigmentos verdes y azules que han tornado a un color negro al ser irradiados con el láser Q-Switched de Alejandrita. El mecanismo químico que justifica el oscurecimiento de la tinta es aún desconocido. Se postula que probablemente implique la conversión del óxido férrico (Fe2O3) al óxido ferroso (FeO) mediante la reducción del óxido férrico, por encima de los 1400°C. La capacidad de estos óxidos de hierro para alterar su composición sin sufrir cambio estructural alguno justifica su fácil interconvertibilidad. Por lo general, se logra eliminar el pigmento oscurecido realizando tratamientos sucesivos con láser.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS

A diferencia de los modelos anteriores, los láseres Q-switchedson mucho más efectivos y poseen menos efectos secundarios. La generación de hipopigmentaciones depende sobretodo de la longitud de onda empleada.La repigmentación tras la hipopigmentación provocada por el láser se puede acelerar con fototerapia o con láseres de longitud de onda en el rango de los ultravioletas. La mayor absorción por melanina, que se observa a longitudes de onda más cortas, aumenta el riesgo de hipopigmentación, que desaparece totalmente con el paso de los meses en la mayoría de los pacientes.

La hiperpigmentación está más relacionada con el tipo de piel del paciente.Las personas con piel más oscura son más susceptibles, independientemente de la longitud de onda empleada. La hiperpigmentación se resuelve en pocos meses tras la aplicación de hidroquinona y de factores de protección solar (SPF=40), aunque en algunos pacientes puede prolongarse más tiempo. Los cambios en la textura y las cicatrices se dan, afortunadamente, muy raramente. Los cambios texturales transitorios se observan a menudo,aunque desaparecen tras un período de 1 a 2 meses. Si un paciente es más propenso a ellos, se recomiendan intervalos más prolongados entre tratamientos.

Las reacciones alérgicas al pigmento de los tatuajes tras el tratamiento con el láser Q-switched también son posibles. 

 

 

 

 

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