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Cirugía Reconstructiva de la Mano

 

 

La cirugía de la mano engloba una amplia gama de procedimientos quirúrgicos que tienen que ver con la mano, en términos generales se puede realizar dos grandes divisiones, las cuales serian:

1.     La mano traumática o lesiones en cualquier estructura de la mano por accidentes.

2.     La mano congénita.

Cuando se realiza una cirugía de la mano, cualquiera que esta sea siempre se intenta restaurar la función básica de la mano, sin dejar de lado también la apariencia estética.

 

Dentro del primer grupo, algunas de las patologías que la Cirugía Plástica es capaz de resolver son las siguientes:

  1. Mano Traumática o lesiones en cualquier estructura de la mano por accidentes:

 

1.     Lesiones en la punta de los dedos:

Cuando hay alteraciones en la mano se producen cambios en la función que alteran la calidad de vida del ser humano. Las puntas de los dedos son las extensiones terminales de la mano y son las partes que se lesionan con más frecuencia. Las lesiones de punta digital pueden suceder en cualquier edad desde bebés hasta personas de la tercera edad. Es necesario tomar en cuenta diversos factores para la adecuada elección del tratamiento a elegir: edad del paciente, sexo, ocupación, mano dominante, mecanismo de lesión, enfermedades asociadas y el uso futuro de la mano a reconstruir. Se debe evaluar la importancia de cada dedo para la función manual en general y el estado funcional de los otros dedos. Se debe efectuar un examen completo de la punta del dedo lesionada valorando el estado de la falange distal, el lecho ungueal, la circulación, sensibilidad y función tendinosa. Es necesario realizar radiografías para valorar las posibles fracturas de la falange distal y la presencia de cuerpos extraños. Es necesario determinar el ángulo de amputación, si hay falange distal expuesta, la magnitud de lesión del lecho ungueal y el soporte de la falange distal remanente. El nivel y el ángulo de la amputación de la punta son los principales determinantes para el método y calidad del cierre por lo que es importante la valoración del cirujano plástico para la reconstrucción más adecuada a su padecimiento.

2.     Fracturas de los huesos de la mano y de la muñeca:

El esqueleto óseo de la mano y el carpo (la muñeca) esta constituido por 27 huesos de los cuales 19 son pequeños huesos largos que se distribuyen en 5 radios divergentes, cada uno de ellos constituye una cadena poliarticular e incluye metacarpianos y falanges. La base de cada metacarpiano se articula con la hilera distal del carpo. El carpo se articula con el esqueleto del antebrazo por medio de su hilera proximal, según una articulación de dos ejes a los que se añade el eje de prono supinación (acción de girar) del antebrazo.

Clínicamente la deformación se puede enmascarar con el edema (aumento de volumen) y el hematoma; el diagnóstico es más sencillo cuando las fracturas de las falanges provocan que éstas estén anguladas, sin embargo, en las fracturas oblícuas o espirales pueden pasar inadvertidas con el dedo en extensión, ya que al flexionar se observa como el dedo tiende a rotar. En las fracturas del cuello de los metacarpianos se palpa la cabeza de ésta en la palma de la mano. La fractura de la punta es resultado comúnmente de un machacamiento y con frecuencia se asocia a laceración o avulsión de la matriz ungueal así como del pulpejo. Las radiografías que suelen solicitarse cuando se sospecha lesión en la muñeca son: posteroanterior, lateral y oblícua.

3.     Luxaciones de las articulaciones y de lesiones de los ligamentos:

Los movimientos de la muñeca son complejos. La mayor parte de las luxaciones son resultado de lesiones por hiperextensión, el mecanismo suele deberse a un traumatismo violento como una caída, un golpe o un accidente en un vehículo. Clínicamente es muy variable la presentación, sin embargo, suele haber aumento de volumen de leve a moderado cuando hay una revisión temprana, pero es probable que este proceso se aumente significativamente con el paso del tiempo, la sensibilidad es difusa y el arco de movimiento tiene una importante disminución debido a la existencia de dolor. Debido a las diversas alteraciones o sitios de lesión es muy importante la valoración de un especialista en cirugía de la mano como lo es el Cirujano Plástico, ya que solo el podrá determinar las lesiones existentes y el mejor tratamiento.

4.     Lesiones de los tendones flexores:

El interrogatorio es esencial para determinar el mecanismo de lesión, debe investigarse la naturaleza del agente, el grado de contaminación y diferenciar los cortes por contusión de los cortes francos. El examen clínico de la mano suele ser suficiente para establecer el diagnóstico, ya que el primer signo es que se interrumpe la posición natural de “cascada” entre los dedos.

Cuando los tendones flexores de un dedo están lesionados, éste permanece en una posición antinatural de hiperextensión. La extensión pasiva de la muñeca no produce la flexión. La compresión de la masa muscular del antebrazo produce una flexión concomitante de los dedos no comprometidos. Al presionar suavemente la punta de cada dedo, se notará la pérdida de la tensión normal del dedo lesionado.

La función del tendón se evalúa más a menudo por la movilidad activa de los dedos, dirigida por el examinador. Si la herida es distal a la muñeca el dedo lesionado se debe estabilizar para obtener los movimientos articulares específicos. Con la articulación interfalángica proximal estabilizada, se diagnostica sección del flexor profundo, si no se puede flexionar de forma activa la articulación falángica distal. Si no puede flexionar la interfalángica distal, ni proximal teniendo la articulación metacarpofalángica estabilizada probablemente se encuentran seccionados ambos flexores. En ausencia de una herida abierta, el fallo de flexión digital puede ser debido tanto a sección tendinosa como una parálisis nerviosa. A menudo la diferenciación puede realizarse aplicando presión en la masa muscular flexora de antebrazo y observando flexión digital que sólo ocurrirá en el tendón intacto. La estimulación eléctrica también puede ser útil para el diagnóstico diferencial entre lesión nerviosa y tendinosa.

Las lesiones tendinosas por avulsión afectan generalmente el tendón flexor profundo y más frecuentemente en el dedo anular, como resultado de una extensión forzada en una máxima contracción del profundo. Puede estar asociada a arrancamiento del fragmento óseo que en la radiografía simple se ve retraído en la palma.

A veces no puede hacerse un diagnóstico definitivo de la lesión, pues el tendón se encuentra parcialmente seccionado y aunque presente una función normal, puede ver alterada su movilidad por el dolor y/o lesiones nerviosas asociadas. El balance de lesiones asociadas debe ser minucioso pues tanto fracturas, como lesiones vasculares y nerviosas pueden comprometer el pronóstico funcional de la mejor reparación tendinosa.

La reparación primaria, es aquella que se lleva a cabo dentro de las primeras 12 a 24  horas de ocurrido el accidente, mientras que la reparación primaria  diferida es la que se lleva a cabo del primer día al día 10 y está indicada en presencia de lesiones múltiples, contaminación o infección potencial o pérdida cutánea importante que de cobertura a la reparación tendinosa. En el caso de presentar fracturas se debe realizar inicialmente la reducción y fijación de las mismas y en el caso de lesiones neurovasculares se debe reparar la lesión antes de realizar la reparación tendinosa.

Recuerde que la mano es una parte muy importante de nuestro cuerpo, ya que a través de ella interactuamos con el mundo que nos rodea.

5.     Lesiones de los tendones extensores:

El tendón extensor presenta diferencias significativas respecto del tendón flexor, éstos son más superficiales subyacentes a la piel dorsal delgada de la mano, su estructura es más delgada y aplanada. Las lesiones de los tendones extensores se pueden clasificar:

a.     Por el tipo de lesión: laceraciones, avulsiones, corrosión y degeneración.

b.     Por el nivel de lesión: proximales y distales.

Las laceraciones constituyen la forma más común entre lesiones traumáticas y son ocasionadas por instrumentos punzocortantes. La localización subcutánea de las vainas extensoras las torna muy susceptibles de lesión en el dorso de la mano.

Las avulsiones son lesiones por mecanismo de arrancamiento, con pérdida variable de sustancia tisular y con cabos seccionados de aspecto deshilachado, la forma más común es por prensión con maquinaria industrial.

Las quemaduras en miembro superior se asocian con relativa incidencia sobre las vainas tendinosas, dado su localización superficial. Existen entidades clínicas capaces de condicionar daño al aparato extensor en las más diversas formas y magnitudes, destacan entre estas la artritis reumatoide (AR) y las enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, Sjögren). Los mecanismos de lesión son múltiples, graduales y la fisiopatología común a todos ellos puede ser de 2 tipos: pérdida tisular por substitución o formación de inmunocomplejos y precipitación. Las lesiones de los tendones extensores que se encuentran distal a la articulación metacarpofalángica  se conocen como:

·         Dedo en martillo (mallet finger)

·         Deformidad del botonero (Boutonniere)

·         Deformidad en cuello de cisne

La complejidad anatómica y biomecánica del tendón extensor hace fundamental un adecuado conocimiento de las estructuras, sus relaciones y el equilibrio de fuerzas entre estas para lograr una adecuada reparación y funcionalidad posterior.

6.     Infecciones de la mano:

La mano esta compuesta por espacios reales o potenciales que protegen las estructuras vasculonerviosas y permiten el deslizamiento de tendones. La extensión rápida de la infección puede producirse en estos espacios, sea por vía directa, como sucede en la osteomielitis por contigüidad o por diseminación a través de las vainas tendinosas, espacios articulares, conductos linfáticos o planos faciales de los espacios de la mano y las bolsas sinoviales.

Casi todas las infecciones son secundarias a pérdida de la continuidad de la piel. Se refiere que más del 50% son secundarias a una mordedura humana o animal de alta virulencia, relacionadas con inyecciones en toxicomanías o aparecen en pacientes diabéticos, en donde las defensas del huésped pueden estar disminuidas por factores sistémicos propios del huésped como la edad avanzada, diabetes, desnutrición, insuficiencia renal y/o factores locales como espacios muertos, hematomas, cuerpos extraños, necrosis tisular favorecen el crecimiento bacteriano.

Uno de los ejemplos más ilustrativos de las infecciones de la mano es la ocasionada por mordeduras, las cuales pueden ser ocasionadas por animales (ej. perros, gatos, serpientes) o las  humanas, éstas últimas se agravan porque el paciente no reconoce la gravedad de la lesión y suele retrasar la consulta. Es común que alcance las articulaciones metacarpofalángicas flexionadas, luego de haber golpeado los dientes con el puño.

Dentro las infecciones de la mano existe una gran variedad de entidades, dentro de la cuales pueden estar:

·         Paroniquia,

·         Panadizos,

·         Tenosinovitis piógena,

·         Infecciones fasciales y

·         Osteomielitis.

7.     Reimplante de miembros amputados:

La finalidad de una cirugía de reimplante consiste en lograr que se restaure la función, cabe señalar un punto muy importante y es que no todos los casos son candidatos para una cirugía de reimplante, además, si la estructura no tiene una función útil o puede llegar a obstaculizar una actividad normal, es cuestionable el hecho de proseguir con el procedimiento. Existen muchos factores que influyen en la decisión de realizar un reimplante o continuar con la amputación como son: características del sitio o partes afectadas, mecanismo de lesión, nivel y complejidad de la lesión, tiempo de evolución de la lesión, edad, tipo de actividad, así como la motivación del paciente.

Dentro de las indicaciones para reimplante están: la amputación de varios dedos, la amputación del pulgar, la amputación de la mano a nivel de la palma o la muñeca y amputaciones pediátricas. Algunas de las contraindicaciones para realizar un reimplante son: otras lesiones que hacen peligrar la vida, lesiones en varios niveles, lesiones por aplastamiento o arrancamiento, contaminación extrema, enfermedades sistémicas, pacientes con alguna enfermedad psiquiátrica, tiempo de isquemia prolongado, entre otras.

Debido a que la dimensión de las estructuras es muy pequeña es necesario el uso de equipo especial para realizar este tipo de cirugía, sobretodo lentes de magnificación, materiales de sutura muy finos. Es importante señalar que en este tipo de cirugía intervienen muchos factores para el éxito de un reimplante y en las que el equipo médico no puede influir; por lo que es importante que acuda con un Cirujano Plástico certificado, quien le expondrá de acuerdo a su caso las posibilidades de éxito y/o fracaso de este tipo de cirugía.

8.     Tumores:

Tumor es la proliferación de células de un órgano o tejido en forma acelerada y desordenada. La gran mayoría de los tumores de la mano son benignos y casi todas las lesiones requieren de tratamiento quirúrgico. Todos los tumores que se  presentan pueden ser benignos o malignos; en general podemos agrupar a los tumores benignos de la extremidad superior de acuerdo a su tejido de origen, así tenemos que estos se pueden originar a partir de piel, tejido conectivo, tejido vascular, tejido nervioso y hueso. Algunos ejemplos de los tumores benignos que pueden presentarse y tratarse son verrugas,  quistes de inclusión, queratosis actínica, queratoacantoma, dermatofibroma, gangliones, quistes mucosos, tumor de células gigantes, granulomas, lipomas, hemangiomas, malformación arteriovenosa, glomus, neuromas, neurilemomas, neurofibromas, encondromas, quistes óseos, osteoma osteoide o exostosis, condroblastoma y osteoblastoma.

9.      Enfermedades inflamatorias:

El grupo de enfermedades inflamatorias inespecíficas que se presentan en la mano esta relacionado muy estrechamente con el uso excesivo o traumatismos repetitivos y contiene a la tenosinovitis estenosante. No existe un consenso en cuanto a la causa de las enfermedades inflamatorias como la tenosinovitis, algunos estudios han mostrado que los dedos en gatillo, la enfermedad de De Quervain, el síndrome de túnel del carpo, bursitis, epicondilitis pueden estar relacionados con predisposición genética, edad, sexo, actividad y/o traumatismos repetitivos.

10.    Rehabilitación de la mano lesionada:

Es importante mencionar este punto, en donde después de cualquier cirugía de la mano ya sea por algún tipo de traumatismo o accidente es imprescindible para su recuperación funcional el llevar a cabo Medicina de Rehabilitación con terapia física, ya sea con algún tipo de aparato externo y/o ejercicio especial en el momento oportuno, esto permitirá que la limitación que pudiera llegar a presentarse sea lo más localizada o limitada posible y con una mayor funcionalidad.

 

                                                                                               II.        Mano Congénita:

 

Dentro de las anomalías congénitas, también pueden enumerarse un sin fin de patologías que la Cirugía Plástica es capaz de reconstruir; sin embargo, entre los más frecuentes que se presentan en la consulta son:

·         Sindactilia:

El término sindactilia deriva del griego sin, que significa juntos y dactilos,que significa dedos. Se refiere a la aparición clínica de los dedos en los cuales existió una falla en el proceso normal de separación.  Este desarrollo individual de los dedos ocurre de la 5ª a la 8ª semana de gestación.  La separación de los dedos normalmente ocurre al completar la embriogénesis por un proceso denominado apoptosis (muerte celular programada).  Esta separación normal comienza en la punta digital y procede próximalmente. La sindactilia resulta si este proceso no se presenta o se detiene antes de completarse.

La sindactilia sucede comúnmente, como una condición única o como parte de un síndrome.  Cuando la sindactilia incluye únicamente piel y tejidos del dedo se considera simple o pura. Cuando los dedos permanecen unidos por los elementos óseos, o son resultado de bandas amnióticas, o forman parte de síndromes, esta se considera compleja o complicada. La sindactilia es frecuentemente una condición heredada.

Los hallazgos pueden abarcar desde una simple sindactilia cutánea hasta sinfalangismo y sinostosis entre los dedos adyacentes. En la mayoría de las formas de sindactilia, la piel y elementos subcutáneos son normales. Las estructuras fasciales permanecen entre los dedos con sindactilia, en donde normalmente deberían ser reabsorbidas.

El involucro tanto del esqueleto óseo, tendones y variaciones neurovasculares, fundamentalmente, ocurre muy frecuentemente y pueden ser anticipadas mediante exploración clínica y/o radiológica.  En la sindactilia completa la membrana se extiende hasta la punta de los dedos. En la sindactilia incompleta la membrana interdigital es más larga de lo normal, pero no se extiende hasta la punta del dedo. La sindactilia simple comprende solo la piel y tejidos subcutáneos; la sindactilia compleja incluye fundamentalmente la punta de la falange distal, con unión ósea de la falange distal, sin embargo con separación ósea de la base proximal.

·         Duplicaciones de los dedos de la mano (polidactilia):

Es la condición en la cual existen más de 5 dedos en la mano, situación que ha sido registrada en petroglifos de las paredes en las cuevas de los indios americanos y en textos como la Biblia, aunque el término duplicación sugiere un sobre número del normal de los dedos, no es un término adecuado, porque se refiere a un dedo adicional pero con todos sus componentes, lo cual raramente se llega a dar.

·         Sinfalangismo:

El término sinfalangismo describe los casos de rigidez clínica hereditaria de las articulaciones interfalángica proximal de los dedos. Algunos utilizan el término para referirse únicamente a la rigidez de la articulación interfalángica proximal del dedo pulgar, sin embargo se puede utilizar en cualquier dedo. Se asocia con ausencia o hipoplasia de los pliegues de flexión y extensión. La ausencia de los pliegues puede ser notado en las articulaciones al tratar de movilizarlas pasivamente  y la rigidez articular se encuentra  presente en forma pasiva o activa.

·         Clinodactilia:

La angulación en flexión de los dedos, usualmente es causada por contractura de los tejidos blandos, en la cual si persiste, puede causar deformidad ósea. La clinodactilia es una angulación excesiva radial o cubital, debida a una forma anormal de hueso tubular corto dentro del rayo digital, que puede ser trapezoidal o triangular. La forma más frecuente de clinodactilia es de la falange media del 5° dedo y se hereda con rasgo autonómico dominante; la clinodactilia hereditaria es bilateral. La tendencia a la angulación en esta localización esta relacionada a que la falange media es el último hueso de la mano en osificarse.

La clinodactilia leve del dedo pequeño, se considera dentro de la variación normal, y usualmente no se requiere manejo quirúrgico. Esta raramente causa limitaciones funcionales, y el tratamiento se considera una razón estética y puede ser retrasada hasta que el niño alcance una edad en la que sea cooperador.

·         Camptodactilia:

Deformidad congénita en flexión de la articulación interfalángica proximal del 5° dedo. Se ha denominado también campilodactilia y estreblodactilia.Todos estos términos implican inclinado, curvo, o dedos torcidos.  La verdadera incidencia es desconocida; aunque probablemente afecte a menos del 1% de la población en general. Existen familias en las cuales se transmite como una enfermedad autosómica dominante. Tiene una incidencia igual entre hombres y mujeres. Se sabe que en la mayoría de los casos no tratados evoluciona con deformidad progresiva acelerada durante los periodos de crecimiento, principalmente durante la adolescencia. La clave del hallazgo clínico en la camptodactilia es la postura anormal en flexión de la articulación interfalángica proximal del quinto dedo. Esta postura puede también encontrarse presente en el dedo anular e incluso en el dedo medio. Se han descrito desde causas infecciosas, circulatorias o anormalidades anatómicas. Mucha atención ha sido desviada hacia unidades músculo tendinosas de la articulación. Los cambios en las radiografías se encuentran presentes desde los 2 años de edad a nivel de la articulación interfalángica proximal. El hallazgo típico es la forma de cincel de la cabeza de la falange proximal con un dorso plano y la curvatura palmar; que puede estar presente desde temprana edad.

 

   Rehabilitación de la mano congénita:
Es importante mencionar este punto, en donde después de cualquier cirugía en la mano por anomalía de tipo congénito es imprescindible para su recuperación funcional el llevar a cabo Medicina de Rehabilitación con terapia física, ya sea con algún tipo de aparato externo y/o ejercicio especial en el momento oportuno, que permitirá que la limitación que pudiera llegar a presentarse sea lo más localizada o limitada posible y con una mayor funcionalidad. 

 


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